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建設工事の内容必　須

従業員数 (役員・同居家族除く)必　須: 名

従業員0名の場合は加入できません

加入希望月必　須

当月加入
翌月加入

特別加入予定者数必　須

選択

名

※特別加入は、個人事業主・法人の取締役とその同居の家族のみ加入できます(9名以上の場合はTELでお問い合わせください)

希望する給付基礎日額必　須

※給付基礎額の金額が高くなれば、保険料も高くなりますが、休業、障害、死亡時の補償が手厚くなります。

(1人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(2人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(3人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(4人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(5人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(6人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(7人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

(8人目の加入者)

給付基礎日額　選択

3,500円
4,000円
5,000円
6,000円
7,000円
8,000円
9,000円
10,000円
12,000円
14,000円
16,000円
18,000円
20,000円
22,000円
24,000円
25,000円

元請工事実施予定の有無必　須

※元請工事とは、発注者(施主)から直接工事を請負うことです。親会社(建設会社)が請負った工事の売上は、下請工事となります。

元請工事なし(下請工事のみ)
元請工事あり

元請工事売上予定高(年間)必　須

円単位で入力下さい。

円

雇用保険の手続きを委託希望か必　須

委託しない(労災のみ)
年会費40,000円(税別)から
委託希望(労災と雇用保険両方委託)
年会費85,000円(税別)から

労働者全員の年間給与額(賞与含む)必　須

円

会社名(屋号)必　須

代表者名必　須

事業所の住所必　須

代表者携帯電話番号必　須: 携帯電話番号がない方は固定電話番号を入力下さい。

メールアドレス必　須

FAX番号

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